附件4                              编号：20□□-□□□

中优特产农产品示范基地认定申请表

申请人(基地)名称：                                    （盖章）   

主要业务：

法人代表：                手机：           

联 系 人：                手机：                         

联系电话：                  传真：                         

E – mail：                                   

通讯地址：                                     

邮政编码:                                       

填表日期    年    月  日

中国优质农产品开发服务协会秘书处印制

填 写 说 明

1．填写内容应真实、准确，不得弄虚作假。

2．本表封面与有关附报材料的复印件必须加盖申请人公章。

3．本表由封面、表1和表2组成，表1由申请人填写，表2由省级优农中心（站）、优农协会或相关单位和优农协会分别填写推荐、初审、专家评审和认定意见。

4．申请人必须具备的基本条件：       

（1）是优农协会会员；

（2）具有比较明确的主体业务，有良好业绩或具有良好的开发服务功能；       

（3）有规范的基地名称，有特定生产经营地点和明确的区域范围；

（4）具有比较完善的生产设施设备和基本建设条件，有一定的生产经营规模或良好的发展前景。

5．申请人请将有关附报材料的复印件整理随本申请表一并上报，附报材料清单如下：

（1）营业注册资质证明。

（2）基地的地理范围证明和分布图。

（3）基地的内部管理制度、管理体系认证等证明。

（4）产品型的基地申请人获得产品认证的，其中无公害、绿色、有机、地理标志等产品认证是指通过法定资质机构认证的。

（5）产品型的基地申请人提供质量控制体系证明和产品品质检测鉴定报告。

（6）其它必要的证明性材料。。

6．其他

（1）申请表连同附报材料一式两份上报，上报材料应当用A4纸装订成册，并做好目录、标明页码。

（2）附报的所有材料中申请人名称必须一致。

表1:

申请人基本情况

续表1:

申请人基本情况

续表1:

申请人基本情况

三、内部管理制度建设、产品质量控制方面（限200字）

四、下一步建设目标（限100字）

表2:

推荐和认定

续表3